本文主題:外傷性乳糜胸專題 -- 外傷性乳糜胸的原因 外傷性乳糜胸的治療方案

外傷性乳糜胸

   乳糜胸,是不同原因導致胸導管破裂或阻塞,使乳糜液溢入胸腔所致。胸導管為體內最大的淋巴管,全長約30~40cm。它起原于腹腔內第一腰椎前方的乳糜池,向上經主動脈裂孔穿越橫膈而入縱隔。再沿椎體右前方及食管后方上行,于第五胸椎處跨椎體斜向左上。在椎體及食管左側上行至頸部,經頸動脈鞘后方跨過鎖骨下動脈返行并注左靜脈角(左頸靜脈與左鎖骨下靜脈匯合處)。

  在正常情況下,除右上肢和頭頸部外,全身的淋巴液均輸入胸導管,然后在左側頸部注入左頸內靜脈和左鎖骨下靜脈交接處,流入體靜脈系統。胸導管起自第12胸椎和第2腰椎間的腹腔內乳糜池,沿著腹主動脈行徑,在腹主動脈的右后方上行,經膈肌主動脈裂孔進入縱隔,在后縱隔內胸導管沿著降主動脈與奇靜脈間上升至第5、6胸椎水平轉向左側,并沿降主動脈和食管的后方上行,最后在左鎖骨下動脈后內側抵達頸部,并流入體靜脈內。鑒于上述胸導管解剖的特點,位于第6胸椎以下(或奇靜脈水平以下)的胸導管損傷或梗阻,常引起右側乳糜胸,而第5胸椎以上(主動脈弓以上)的胸導管損傷或梗阻常引起左側乳糜胸。

  導致乳糜胸的原因多種多樣,但大致可分為兩大類:

  (一)外傷性 胸部外傷或者胸內手術如食管、主動脈、縱隔或心臟手術可能引起胸導管或其分支的損傷,使乳糜液外溢入胸膜腔。有時脊柱過度伸展也可導致胸導管破損。

  (二)梗阻性 胸腔內腫瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌壓迫胸導管發生梗塞,梗阻胸導管的近端因過度擴張,壓力升高,使胸導管或其側支系統破裂。絲蟲病引起的胸導管阻塞目前甚為罕見。

  其他原因引起的乳糜胸甚為少見,縱隔或肺淋巴管的先天性異常,偶爾見于新生兒的乳糜胸病例。極少數肝硬化門靜脈高壓病例,因血栓或其他原因產生身體上部大靜脈梗阻或者肺淋巴血管瘤引起胸膜下淋巴液的滲出,可能造成一側或雙側乳糜胸。

   乳糜胸,是不同原因導致胸導管破裂或阻塞,使乳糜液溢入胸腔所致。胸導管為體內最大的淋巴管,全長約30~40cm。它起原于腹腔內第一腰椎前方的乳糜池,向上經主動脈裂孔穿越橫膈而入縱隔。再沿椎體右前方及食管后方上行,于第五胸椎處跨椎體斜向左上。在椎體及食管左側上行至頸部,經頸動脈鞘后方跨過鎖骨下動脈返行并注左靜脈角(左頸靜脈與左鎖骨下靜脈匯合處)。

  (1)早期需注意與血胸進行鑒別。本病X 線胸片表現與血胸及其他積液表現均為密度增高影。鑒別的要點在于積液有乳糜樣改變。乳糜實驗,即伊紅蘇丹實驗可確診。

  (2)對于臨床癥狀出現緩慢的乳糜胸,即破口較小,初期癥狀不明顯,但2~3天后隨著胸液增多,呼吸困難等癥狀也逐漸加重,則需與膿胸進行鑒別。

  (一)保守治療  通過胸腔閉式肋間引流或反復胸腔穿刺,抽盡胸腔積液,促使肺組織擴張,消滅胸內殘腔,有利于胸膜臟層與壁層粘連,以促進胸導管或其分支的破口早日愈合,并通過高蛋白高熱量低脂肪飲食和腸外營養和輸血補液以減少乳糜液的外溢而促使治愈。保守療法一般適應于病人情況尚好,胸腔乳糜液每日在300~500ml之下。連續治療1周左右,觀察病人有無好轉傾向。如果保守治療失敗則應采取手術治療。

  (二)手術治療  通過手術方法結?破裂的胸導管或及其分支。胸導管具有豐富的側支循環,因而胸導管結?后不致引起淋巴管道回流的梗阻。為了獲得良好的手術效果,術前準備極其重要。首先要糾正患者的營養不良狀態和水與電解質紊亂,必要時可作淋巴管造影以了解胸導管破損的部位和范圍,并采取相應的手術途徑和方法。手術途徑一般采取患側切口進胸,如雙側乳糜胸以采取右胸途徑為宜。患者在當天手術前2~3小時,從留置胃管內注入高脂肪飲料,內加入美藍有利于術中尋找胸導管及其分支的破損部位。在胸導管裂口上下端予以雙重結?或縫?。如果術中不能發現胸導管破口,則可按胸導管解剖位置,在奇靜脈下方切開縱隔胸膜,在隔肌上方胸椎體前食管后方主動脈左側,顯露胸導管并予以雙重結?。術后2~4周內給予低脂飲食。

 1、胸腔積液量的檢查可應用以下三種方法:

  (1)X線檢查

  (2)胸腔穿刺

  (3)胸腔引流

  2、胸液的檢查

  若出現典型外現的乳糜液,乳白色、無味、不易凝固,放置后分為3層,上層為黃色奶油狀的脂肪層,加入乙醚可以澄清,或蘇丹Ⅲ染色找到脂肪滴,細胞計數以淋巴細胞為主,即可確立乳糜胸的診斷。

  然而,由于手術后,尤其是食管癌手術后禁食時間較長,胸液開始多不是典型的乳糜液;一般開始為淡血性清亮的胸液,以后轉變為橙黃色血漿樣液體。早期的胸液進行蘇丹Ⅲ染色檢查的陽性率也不高,僅50%左右。此時可經十二指腸管注入牛奶加黃油,若胸液變為乳白色,蘇丹Ⅲ染色陽性,即可確診。另外,可以同時做胸液和血液中脂檢查,若胸液中的膽固醇和甘油三酯中脂的含量顯著超過血液中的含量,也可幫助確立乳糜的診斷。

  在某些胸膜的感染和腫瘤性疾病時,可以出現大量渾濁類似乳糜的胸液,即假性乳糜液。假性乳糜胸液含有卵磷脂蛋白復合物,外觀也呈牛奶狀,主要由細胞變性分解造成,但細胞變性物質中脂肪含量很少,蘇丹Ⅲ染色陰性,比重<1.012,此種胸液沉渣中有大量細胞,但淋巴細胞較少,蛋白和膽固醇水平也低于真正之乳糜液。某些結核性胸膜炎,膽固醇胸膜炎之胸液外觀也易與乳糜混淆,但其中脂肪含量均較低,蘇丹Ⅲ染色即可鑒別,且發生在外傷和手術后也屬罕見。

 

  雖然乳糜液能抑制細菌生長,但仍會有個別患者出現乳糜胸并發胸膜腔感染,嚴重者可危及生命。

  從乳糜胸發生的病理上來看,乳糜胸引起并發癥的有以下兩種情況:

  (1)當富有營養的乳糜液大量損失,必然引起機體的嚴重脫水、電解質紊亂、營養障礙以及大量抗體和淋巴細胞的耗損,降低了機體的抵抗力。

  (2)胸膜腔內大量乳糜液的積貯必然導致肺組織受壓,縱隔向對側移位以及回心血流的大靜脈受到部分梗阻,血流不暢,進一步加劇了體循環血容量的不足和心肺功能衰竭。

  對于本病預防,主要是盡量避免胸部外傷,胸內手術時做好預防措施,盡量避免引起胸導管或其分支的損傷。對于胸部外傷而導致胸腔積液的患者,必要時進行伊紅蘇丹實驗。

    預防乳糜胸情況在手術期間還要注意:

    1、手術前 改善患者的一般狀況,提高患者的抵抗力,食道梗阻嚴重者,術前沖洗食道管病應用抗生素。

    2、手術過程 要嚴格無菌操作,吻合時應用紗布墊保護好周圍組織,切開胃壁是吸盡胃內容物、以食物鉗在食物在吻合口上方臨時鉗閉食道管皆可減少其分泌物外溢污染胸腔。

    3、手術后 保持胸腔閉式引流通暢,鼓勵和協助患者咳嗽和排痰,促進肺膨脹,引流管拔出后3-4天胸部透視或拍片,必要時胸穿,出院前應復查胸片,以防漏診。

1.宜吃高蛋白食物 2.宜吃高維生素食物 3.宜吃高熱量易消化食物

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
去脂奶 減少脂肪攝入,減少乳糜液。 每天250ml。熱飲
蛋清 富含優質蛋白,提高免疫力。 每天1-2個。
瘦肉 富含油脂蛋白,提高免疫力。 每天100-150克。

1.避免油膩難消化食物 2.避免油炸、熏制、燒烤食物 3.避免高鹽高脂肪食物

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
小麻椒 高脂肪,增加脂肪,加重身體負擔 暫停動物肥肉攝入。
大肥肉 油炸食品,含油量高。 清淡飲食,盡量不吃油條。
炸糕 高油食物,增加乳糜液。 可改為蒸糕。
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