本文主題:肘關節脫位專題 -- 肘關節脫位的原因 肘關節脫位的治療方案

肘關節脫位

  肘關節脫位占全身四大關節脫位總數的一半。構成肘關節的肱骨下端呈內外寬厚,前后薄扁。側方有堅強的韌帶保護,關節囊前后部相當薄弱。肘關節的運動,主要為屈伸。尺骨冠狀突較鷹嘴突小。因此對抗尺骨向后移動的能力要比對抗向前移動的能力差。所以肱關節后脫位遠比其它方向的脫位較為常見。新鮮脫位經早期正確診斷及適當處理后,不會遺有明顯的功能障礙。如早期未能得到及時正確的處理,則可能導致晚期嚴重的功能障礙。此時無論何種精心治療,都難以恢復正常功能,而僅僅是得到不同程度的功能改善而已。多發生于青少年,成人和兒童也時有發生。由于肘關節脫位類型較復雜,常合并肘部其他結構損傷,在診斷和治療時應加以注意,防止誤診。

  (一)發病原因

  多為間接暴力,偶有直接暴力亦可致傷。

  (二)發病機制

  肘關節脫位主要系由間接暴力所引起。肘部系前臂和上臂的聯結結構,暴力的傳導和杠桿作用是引起肘關節脫位的基本外力形式。

  1.肘關節后脫位 這是最多見的一種脫位類型,以青少年為主要發生對象。當跌倒時,手掌著地,肘關節完全伸展,前臂旋后位,由于人體重力和地面反作用力引起肘關節過伸,尺骨鷹嘴的頂端猛烈沖擊肱骨下端的鷹嘴窩,即形成力的支點。外力繼續加強引起附著于喙突的肱前肌和肘關節囊的前側部分撕裂,則造成尺骨鷹嘴向后移位,而肱骨下端向前移位的肘關節后脫位。

  由于構成肘關節的肱骨下端內外髁部寬而厚,前后又扁薄,側方有副韌帶加強其穩定,但如發生側后方脫位,很容易發生內、外髁撕脫骨折。

  2.肘關節前脫位 前脫位者少見,又常合并尺骨鷹嘴骨折。其損傷原因多系直接暴力,如肘后直接遭受外力打擊或肘部在屈曲位撞擊地面等,導致尺骨鷹嘴骨折和尺骨近端向前脫位。這種損傷肘部軟組織損傷較嚴重。

  3.肘關節側方脫位 以青少年為多見。當肘部遭受到傳導暴力時,肘關節處于內翻或外翻位,致肘關節的側副韌帶和關節囊撕裂,肱骨的下端可向橈側或尺側(即關節囊破裂處)移位。因在強烈內、外翻作用下,由于前臂伸或屈肌群猛烈收縮引起肱骨內、外髁撕脫骨折,尤其是肱骨內上髁更易發生骨折。有時骨折片可嵌夾在關節間隙內。

  4.肘關節分裂脫位 這種類型脫位極少見。由于上、下傳導暴力集中于肘關節時,前臂呈過度旋前位,環狀韌帶和尺橈骨近側骨間膜被劈裂,引起橈骨小頭向前方脫位,而尺骨近端向后脫位,肱骨下端便嵌插在二骨端之間。

  肘關節脫位占全身四大關節脫位總數的一半。構成肘關節的肱骨下端呈內外寬厚,前后薄扁。側方有堅強的韌帶保護,關節囊前后部相當薄弱。肘關節的運動,主要為屈伸。尺骨冠狀突較鷹嘴突小。因此對抗尺骨向后移動的能力要比對抗向前移動的能力差。所以肱關節后脫位遠比其它方向的脫位較為常見。新鮮脫位經早期正確診斷及適當處理后,不會遺有明顯的功能障礙。如早期未能得到及時正確的處理,則可能導致晚期嚴重的功能障礙。此時無論何種精心治療,都難以恢復正常功能,而僅僅是得到不同程度的功能改善而已。多發生于青少年,成人和兒童也時有發生。由于肘關節脫位類型較復雜,常合并肘部其他結構損傷,在診斷和治療時應加以注意,防止誤診。

  1、肱骨遠端全骺分離與肘關節脫位的鑒別:

  小兒X線片上肱骨小頭骨化中心未顯現,僅靠X線片診斷,極易誤診為肘關節脫位。由于兒童時期骺板的強度遠不及關節囊及韌帶,對兒童的關節部位損傷,首先要考慮有無骨骺損傷的可能;其次,仔細全面的臨床檢查也是非常重要的一環。根據腫脹、壓痛及瘀血斑的部位可對骨折部位有一初步印象,利用一些特殊骨性標志如肘后三角等來診斷和鑒別肱骨下端骨骺分離與肘關節脫位。第三,熟悉小兒肘關節解剖形態及生理演變,才能在閱讀X線片時提高診斷符合率,以免誤診誤治,給患兒的生長發育造成嚴重后果。

  2、合并尺骨鷹嘴骨折的肘關節前脫位與伸直型孟氏骨折的鑒別:

  合并尺骨鷹嘴骨折的肘關節前脫位的主要臨床特征是尺骨近端發生骨折,肱骨遠端穿過尺骨鷹嘴,使肘關節產生前脫位。由于多起因于高能量創傷,因此尺骨近端多為復雜的粉碎性骨折,少數也可發生于尺骨鷹嘴單純的斜形骨折。肱橈關節大都同時伴有脫位,但上橈尺關節無分離。其診斷要點是:

  (1)肘關節前脫位;

  (2)尺骨近端骨折;

  (3)上橈尺關節無分離。

  因這種損傷同時伴有肱橈關節脫位,臨床易與伸直型孟氏骨折相混淆,診斷時應予以鑒別。

  3、肱骨髁上骨折與肘關節脫位:

  (1)肱骨髁上骨折(申直型) 時,肘關節可部分活動,肘后三角無變化,上臂短縮、前臂正常。

  (2)肘關節脫位時,肘關節彈性固定,肘后三角有變化,上臂正常、前臂短縮。

  (一)治療

  1.手法復位 新鮮肘關節脫位或合并骨折的脫位主要治療方法為手法復位,對某些陳舊性骨折,為期較短者亦可先試行手法復位。

  單純肘關節脫位。取坐位,局部或臂叢麻醉,如損傷時間短(30min內)亦可不施麻醉。令助手雙手緊握患肢上臂,術者雙手緊握腕部著力牽引將肘關節屈曲60°~90°,并可稍加旋前,常可聽到復位響聲或復位的振動感。復位后用上肢石膏將肘關節固定在功能位。3周后拆除石膏,做主動的功能鍛煉,必要時輔以理療,但不宜做強烈的被動活動。

  合并肱骨內上髁撕脫骨折的肘關節脫位:復位方法基本同單純肘關節脫位,肘關節復位之時,肱骨內上髁通常可得以復位。如果骨折片嵌夾在關節腔內,則在上臂牽引時,將肘關節外展(外翻),使肘關節內側間隙增大,內上髁撕脫骨片借助于前臂屈肌的牽拉作用而脫出關節并得以復位。若骨折片雖脫出關節,但仍有移位時,加用手法復位,及在石膏固定時加壓塑形。也有如紐扣樣嵌頓無法復位者,要考慮手術切開。

  陳舊性肘關節脫位(早期):超過3周者即定為陳舊性脫位。通常在1周后復位即感困難。關節內血腫機化及肉芽組織形成,關節囊粘連等。對肘關節陳舊性脫位的手法復位,在臂叢麻醉下,做肘部輕柔的伸屈活動,使其粘連逐漸松解。將肘部緩慢伸展,在牽引力作用下逐漸屈肘,術者用雙手拇指按壓鷹嘴,并將肱骨下端向后推按,即可使之復位。經X線拍片證實已經復位后,用上肢石膏將肘關節固定略<90°位,于3周左右,拆除石膏做功能鍛煉。

  注意事項:復位前應檢查有無尺神經損傷,復位時應先糾正側方移位,有時要先將肘稍過伸牽引,以便使嵌在肱骨鷹嘴窩內的尺骨喙突脫出,再屈肘牽引復位,若合并肱骨內上髁骨折,肘關節復位后,肱骨內上髁多可隨之復位;但有時骨折片嵌入肱尺關節間隙,可高度外展前臂,利用屈肌的牽拉作用將骨折片拉出。

  復位后的處理:復位后,用石膏或夾板將肘固定于屈曲90度位,3~4周后去除固定,逐漸練習關節自動活動,要防止被動牽拉,以免引起骨化肌炎。

  肘關節脫位合并肱骨內上髁骨折或橈骨小頭骨折,手法復位失敗者,可行手術復位;成人可作橈骨小頭切除。

  2.肘關節前脫位

  手法復位時,應將肘關節呈高度屈曲位進行,一助手牽拉上臂,術者握前臂,推前臂向后,即可復位。復位后固定于半伸肘位4周,有時尺骨鷹嘴不能手法整復,需手術復位固定。

  3.手術治療

  (1)手術適應證:①閉合復位失敗者,或不適于閉合復位者,這種情況少見,多合并肘部嚴重損傷,如尺骨鷹嘴骨折并有分離移位的;②肘關節脫位合并肱骨內上髁撕脫骨折,當肘關節脫位復位,而肱骨內上髁仍未能復位時,應施行手術將內上髁加以復位或內固定;③陳舊性肘關節脫位,不宜試行閉合復位者;④某些習慣性肘關節脫位。

  (2)開放復位:臂叢麻醉。取肘后縱行切口,肱骨內上髁后側暴露并保護尺神經。肱三頭肌腱做舌狀切開。暴露肘關節后,將周圍軟組織和瘢痕組織剝離,清除關節腔內的血腫,肉芽和瘢痕。辨別關節骨端關系加以復位。縫合關節周圍組織。為防止再脫位可采用一枚克氏針自鷹嘴至肱骨下端同定,1~2周后拔除。

  (3)關節成形術:多用于肘關節陳舊脫位,軟骨面已經破壞者,或肘部損傷后關節僵直者。臂叢麻醉,取肘后側切口,切開肱三頭肌腱,暴露肘關節各骨端。將肱骨下端切除,保留肱骨內、外髁一部分。切除尺骨鷹嘴突的頂端及部分背側骨質,喙突尖端亦切小一些,保留關節軟骨面,橈骨頭若不影響關節活動可不切除,否則切除橈骨頭。根據新組成的關節間隙,如狹窄可適當將肱骨下端中央部分切除0.5cm呈分權狀。理想的間隙距離應在1~1.5cm。

  關節間襯以闊筋膜的關節成形術,對于骨性強直的肘關節有良好作用。注意襯縫闊筋膜作關節面及關節囊時,要使闊筋膜的深面向關節腔一側,將闊筋膜襯于關節面縫合后,檢查傷口,將肘關節對合,觀察關節成形的情況,逐層縫合傷口。術后用上肢石膏托將肘關節固定于90°,前臂固定于旋前旋后中間位。抬高傷肢,手指活動。幾天后帶上肢石膏托進行功能鍛煉,3周左右拆除固定,加強傷肢功能鍛煉,并輔以理療。

  (二)預后

  預后欠佳。

  對于本病,X線輔助檢查是診斷的依據,肘關節正側位片可顯示脫位類型、合并骨折情況,并與髁上骨折相區別。

  肘關節外傷性骨折、脫位關節周圍軟組織X線征象變化,除肌間隙顯示模糊、消失、密度增高外,肘關節脂肪間隙X征象改變是關節囊出血積液非常重要的間接征象。外傷后關節囊被撕破時,血液流至關節囊外,此時肘關節脂肪間隙顯示模糊不清、消失。關節囊積液量較多時肘關節前后脂肪墊受推移呈"八字征"改變。關節囊積液量少時,僅可發現肘前脂肪間隙上抬變形。認為觀察肘關節周圍軟組織X線征象的變化,對于避免肘關節細微骨折的漏診有重要臨床意義。并且認為肘關節細微骨折、脫位脂肪間隙間接征象呈“八字征”不僅常見于幼兒、少年,在成年患者中也同樣常見。

  本病可以發生以下的一些并發癥:

  一、關節脫位早期并發癥:

  當患者受傷時,附著于肱骨外髁的肌肉收縮,關節囊破裂,再合并直接的外力作用,可造成外髁撕脫骨折。由于向內、外側脫位時的移位將尺神經與周圍的組織撕脫,一并向內或外移位,可造成尺神經牽拉傷,有和還可合并血管的損傷。故骨折、神經損傷、血管損傷、感染是肘關節脫位常見的早期并發癥。還可并發Volkmann缺血攣縮。

  二、關節脫位晚期并發癥:

  晚期的并發癥多是由于患者未及時治療或治療不當引起,主要包括關節僵硬、骨缺血性壞死、骨化性肌炎、創傷性關節炎等。

  肘關節脫位是由于外傷性因素引起,無特殊的預防措施,注意生產生活安全,避免外傷是關鍵。另外還需注意,肘關節脫位的患者應早期活動關節,解除固定后即主動作伸屈及前臂旋轉活動或輔以理療。但過分強行扳拉,易發生肘關節周圍骨化性肌炎。因此需嚴格依照醫囑進行功能鍛煉,以便使患肢盡快恢復功能。

1宜吃富含維生素的食物; 2宜吃活血止痛的食物; 3宜吃富含優質蛋白質的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
檸檬 檸檬富含有大量的維生素,猶如天然的抗生素,具有清熱解毒,抗菌消炎的作用,有利于患者的恢復。 每天100-300克為宜。
腌醬菜 韭菜的辛辣氣味有散瘀活血,行氣導滯作用,適用于跌打損傷、對關節脫位的患者可以起到止痛的作用,有利于患者的恢復。 每天泡水喝300-500毫升為宜。
牛奶 牛奶富含有大量的優質蛋白質營養物質,具有增強人體免疫力,提高抗病能力的作用,有利于患者的恢復。 每天300-500毫升為宜,熱飲為佳。

1忌吃腌制的食物;如咸肉、咸魚; 2忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒、花椒、生蒜; 3忌吃不容易消化的食物;如粽子,糯米粉、糯米飯。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
咸肉 咸肉富含有大量的鹽分,容易導致水腫,加重病情,不利于患者身體的恢復。 宜吃清淡低鹽的食物。
辣椒 辣椒是屬于刺激性的食物,容易導致充血腫脹,加重病情,不利于患者的恢復。 宜吃清淡的食物。
糯米飯 糯米飯是屬于比較難消化的食物,容易導致腸道蠕動減慢,腹部脹滿,不利于患者身體的恢復。 宜吃容易消化的食物。
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