本文主題:恥骨直腸肌痙攣性肥大專題 -- 恥骨直腸肌痙攣性肥大的原因 恥骨直腸肌痙攣性肥大的治療方案

恥骨直腸肌痙攣性肥大

 

  恥骨直腸肌綜合征(puborectalis syndrome)是一種以恥骨直腸肌痙攣性肥大,致使盆底出口處梗阻為特征的排便障礙性疾病。組織學改變以恥骨直腸肌肌纖維肥大為特征。

  病因尚不清楚,可能與肛管周圍慢性炎癥(如坐骨直腸間隙膿腫)濫用瀉藥及盆底肌痙攣等因素有關。臨床表現有如下特點:①緩慢,進行性加重的排便困難;②排便需灌腸協助或服瀉劑,瀉劑用量逐漸加大;③排便時過度用力,常大聲呻吟,大汗淋漓;④排便時間過長,每次常需0.5~1h;⑤便次頻繁,有排便不暢感;⑥排便前后常有肛門及骶后疼痛,或直腸下段有重壓感。

  本病應與盆底肌痙攣綜合征相鑒別,后者是以盆底肌群痙攣性收縮為主的一種功能性疾病。

  正常人在靜息時,恥骨直腸肌呈收縮狀態,而在排便時該肌松弛,以利糞便排出。若摒便時,恥骨直腸肌不松弛反而收縮加強,將影響排便。此時在排便動態造影中可見肛管直腸角在摒便時不增大,仍然保持原來的90°左右或更小。Kujipers認為,摒便期間這種持續的收縮代表盆底肌的肌肉功能障礙,而不是排便動態造影期間出現的一種隨意收縮,他把這種持續性收縮取名為盆底肌痙攣綜合征。這種功能性障礙的原因尚不清楚,與其他功能紊亂的原因相似,心理因素可能也起作用。該綜合征也常與會陰下降、直腸的套疊、直腸前突合并存在。治療以恢復正常肌肉的功能為主。與恥骨直腸肌綜合征的鑒別是,前者表現為盆底痙攣而無肌纖維肥大,肛直角雖小,但排便動態造影時各狀態X線片上有變化,且無“擱架征”。后者多可見“擱架征”,肛管較長,肛直角小,在整個排便動態造影過程中鋇劑常不排出或少量排出。診斷有困難時,直腸指診可協助鑒別。也有人認為,這兩者可能是一種疾病不同階段的表現。

  1.直腸指診:肛管張力增高,肛管明顯延長,恥骨直腸肌明顯肥大、觸痛,有時有銳利邊緣。

  2.肛管壓力測定:縮窄壓均增高,提示有異常排糞反射曲線,括約肌功能長度顯著增加,可達5.0~6.Ocm。

  3.氣囊逼出試驗:50ml或100ml氣囊均不能自直腸排出,正常時5min內排出。

  4.盆底肌電圖:恥骨直腸肌有顯著反常肌電活動。

  5.結腸傳輸功能檢查:有直腸內潴留。

  6.排糞造影:各測量數據尚正常,但排糞時肛管不開,在靜止及用力排糞時均有“閣樓征”。

  因恥骨直腸肌肌纖維肥大造成肛管上端狹窄,患者均有長期排糞困難,反復大量應用瀉藥的病史及多次肛腸手術史。近年通過進一步研究對本征的治療有了一些新的認識。有人認為,本綜合征時治療方法應根據病變程度認真選擇適應證,方能提高療效。

  1.非手術療法:

  (1)擴肛療法:常規消毒麻醉后,進行指法擴肛,擴張至可容4指,擴張時間為5min左右,每周1次。

  (2)藥物治療:①通便藥物保留灌腸;②可服用多纖素等;③中藥熏洗肛門。

  (3)其他:可采用生物反饋療法及按摩法等。

  2.手術療法:

  多采用恥骨直腸肌部分切斷的方法,有助于解除肛管狹窄,從而緩解排糞困難。

  術前要注意排除影響手術效果的其它原因:如應在術前先行局部理療和氣囊擴肛,使瘢痕軟化,恢復肛管直腸的順應性;常可達到治愈的目的。

  操作方法:按常規做好消毒、骶部麻醉等術前準備,在尾骨尖向下做正中切口,長4.0~5.0cm。電刀逐層切開,暴露尾骨尖,即為恥骨直腸肌上緣標志。術者左食指伸入直腸,向上頂起恥骨直腸肌,以彎鉗將其自腸壁小心分離,注意不要損傷腸壁,于兩鉗間切除恥骨直腸肌肌束1.5cm寬,殘端縫扎止血,沖洗傷口。并放置橡皮片引流。縫合皮下組織及皮膚。術后24小時拔除引流片,注意傷口出血、裂開、竇道形成及傷口感染等并發癥。一般無大便失禁。

  常見原因有以下3種:①長期便秘并發直腸黏膜內套疊、脫垂而阻塞腸腔,術中未同時處理;②恥骨直腸肌與盆底肌和直腸壁之間有肌束連附。③感染或多次行肛管直腸、盆底手術,使恥骨直腸肌瘢痕化嚴重,常收不到滿意的效果。

  1.直腸指診:肛管張力增高,肛管明顯延長,恥骨直腸肌明顯肥大、觸痛,有時有銳利邊緣。

  2.肛管壓力測定:縮窄壓均增高,提示有異常排糞反射曲線,括約肌功能長度顯著增加,可達5.0~6.Ocm。

  3.氣囊逼出試驗:50ml或100ml氣囊均不能自直腸排出,正常時5min內排出。

  4.盆底肌電圖:恥骨直腸肌有顯著反常肌電活動。

  5.結腸傳輸功能檢查:有直腸內潴留。

  6.排糞造影:各測量數據尚正常,但排糞時肛管不開,在靜止及用力排糞時均有“閣樓征”。

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